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Modulo di iscrizione


Per iscriversi all'A.I.D.O. è necessario compilare il modulo sotto riportato; il modulo, il quale può essere stampato essendo la pagina già formattata per la stampa, va consegnato alla sede dell'A.I.D.O. di Torino, in Strada Comunale San Vito Revigliasco 34, oppure spedito via posta.

Il modulo può essere anche scaricato in formato pdf.


A.I.D.O.

associazione italiana per la donazione di organi, tessuti e cellule

SEZIONE PROVINCIALE DI TORINO

Domanda d'iscrizione n° ____

Il/la sottoscritto/a ___________________ coniugata con ________________

Nato/a il ___________ a ______________ residente in _________________

c.a.p. _______ via _________________________ telefono ______________

di professione _____________________ chiede di essere iscritto all'A.I.D.O.

accettando lo Statuto e il Regolamento.


Data ______________

Firma ______________________


Ricevuta l'informativa sull'utilizzo dei miei dati personali, ai sensi dell'articolo 13 del D.lgs 30/06/2003 n. 196, consento al loro trattamento nella misura necessaria per il perseguimento degli scopi statutari.


Data ______________

Firma ______________________


Carta d'Identità o Patente n° ________________

Rilasciata dal Comune di _______________________ Il ________________



A.I.D.O.

associazione italiana per la donazione di organi, tessuti e cellule

DICHIARAZIONE DI VOLONTA' IN ORDINE ALLA DONAZIONE DI ORGANI, TESSUTI E CELLULE

Io sottoscritto/a ______________________ Cod.Fiscale ________________

Nato/a a ____________________ Prov. _______________ il ____________

Residente a ________________ via ________________________________

Dichiaro ai sensi dell'art. 4 e dell'art. 23 della Legge 1 aprile 1999 n. 91, il mio assenso alla donazione di organi, tessuti e cellule del mio corpo a scopo di trapianto, dopo la mia morte.


Firma ______________________

Data ______________




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